Dati Regioni Umbria e Marche infezioni batteri enteropatogeni

Tabella 2 - Sierotipi di Salmonella di origine umana isolati con maggiore frequenza
Sierotipo	N.	%	% Trim. precedenti	% totale 2002
Typhimurium	60	60.61	56.63	58.11
Enteritidis	12	12.12	22.29	18.49
Litchfield	5	5.05	-	1.89
Derby	3	3.03	1.20	1.89
London	3	3.03	-	1.13
Toronto	3	3.03	-	1.13
Virchow	2	2.02	-	0.75
Blockley	1	1.01	1.20	1.13
Bredeney	1	1.01	0.60	0.75
Infantis	1	1.01	1.20	1.13
Livingstone	1	1.01	-	0.38
Goldcoast	1	1.01	3.01	2.26
Hadar	1	1.01	-	0.38
Altri	5	5.05	10.24	8.30
Totale	99	100.00

S. typhimurium, con una prevalenza del 60.61%, si conferma come il sierotipo più frequentemente riscontrato in casi clinici umani, mentre S. enteritidis si attesta su valori decisamente inferiori rispetto ai precedenti trimestri e alla media annuale; si ricorda che l'incremento osservato nei mesi precedenti era dovuto a due fenomeni tossinfettivi, di cui si è parlato nelle precedenti relazioni.
Non si notano sostanziali differenze nella frequenza degli altri sierotipi, ad eccezione di S. Litchfield.
Questo sierotipo, piuttosto insolito e finora mai riscontrato nella nostra Regione, è stato isolato da 5 casi di infezione occorsi in aree geografiche diverse e precisamente nel Comune di Gubbio (2 casi nella stessa famiglia), nel Comune di Città della Pieve (2 casi nella stessa famiglia) e nel Comune di Amelia (1 caso sporadico).
La rarità del sierotipo in questione e la diversità del luogo dell'isolamento fa pensare ad una origine comune, ma lascia aperte svariate ipotesi circa la fonte di contaminazione. L'ipotesi di un'origine alimentare dell'infezione non ha trovato riscontro negli stipiti isolati da alimenti in questo periodo nella Regione Umbria.
Dai dati forniti dai laboratori periferici risulta che, nella quasi totalità dei casi, l'infezione da Salmonella si manifesta sotto forma di casi sporadici, non riferibili ad una determinata area geografica, non associati a viaggi o al consumo di alimenti; anche il ricorso alla ospedalizzazione interessa una bassa percentuale di soggetti (meno del 20%) e riguarda in prevalenza bambini al di sotto dei 10 anni di età.
Dalle schede di notifica si evidenzia anche che in oltre il 30% dei casi segnalati queste informazioni non vengono riportate. Appare pertanto opportuno soffermarsi sull'importanza di una compilazione quanto più possibile completa della scheda di notifica, per poter disporre di elementi che consentano un approfondimento degli aspetti epidemiologici e dei fattori di rischio correlati alla diffusione di Salmonella.

Tabella 2 bis - Distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d'età
Età (in anni)	N.	%	% Trim. precedenti	% totale 2002
<1	2	2.02	6.02	4.53
1-5	47	47.47	36.75	40.75
6-14	14	14.14	15.06	14.72
15-64	17	17.17	28.92	24.53
>64	13	13.13	7.83	9.81
Dato mancante	6	6.06	5.42	5.66
Totale	99	100.00

Rispetto al periodo precedente si può notare un aumento del numero di casi verificatisi in bambini al di sotto dei 5 anni e nei soggetti anziani.

Tabella 3 - Sierotipi di Salmonella di origine animale isolati con maggior frequenza
Sierotipo	N.
Typhimurium	13
S. senftenberg	4
Derby	1
Blockley	1
Gallinarum	1
Abortusovis	1
Muenchen	1
Non tipizzate	4
Totale	26

S. typhimurium rappresenta la metà dei ceppi isolati da animali. Nella maggior parte dei casi è stata isolata da piccioni torraioli o di allevamento, ma anche da suini, polli e, in un caso, da coniglio.
S. senftenberg è stata isolata da pulcini, a livello della lettiera.
S. abortusovis e S. gallinarum, essendo sierotipi specie-adattati, sono state isolate rispettivamente da organi di ovino e di pollo.
Le 4 Salmonelle non tipizzate sono state isolate da rettili e non rientrano tra i sierotipi di più frequente isolamento; esse sono state inviate al Centro di Referenza Nazionale per le Salmonellosi animali per la definitiva tipizzazione. S. derby e S. blockley sono infine state isolate da carne fresca, rispettivamente in un suino e in un pollo.

Tabella 4 - Sierotipi di Salmonella di origine alimentare isolati con maggior frequenza
Sierotipo	N.	%	% Trim. precedenti	% totale 2002
Typhimurium	13	26.53	18.11	20.45
Derby	6	12.24	11.81	11.93
Blockley	5	10.20	4.72	6.25
Saintpaul	5	10.20	3.15	5.11
Virchow	4	8.16	-	2.27
Agona	3	6.12	-	1.70
Enteritidis	2	4.08	3.94	3.98
Anatum	2	4.08	6.30	5.68
London	2	4.08	3.94	3.98
Infantis	1	2.04	6.30	5.11
Altri	6	12.24	41.73	33.52
Totale	49	100.00

Tra gli isolati di origine alimentare si osserva, come di consueto, una maggiore varietà di sierotipi, il cui riscontro e la cui frequenza non sono sempre paragonabili a quelli dei sierotipi isolati in umana nello stesso periodo; negli alimenti, ad esempio, S. typhimurium e S. enteritidis si presentano con una frequenza nettamente inferiore, mentre S. derby, S. virchow e S. blockley si riscontrano in percentuale più alta.
S. typhimurium è stata isolata in prevalenza da carni fresche e lavorate di suino, e, più raramente, di polli e tacchini; in questi ultimi è più frequente il riscontro di altri sierotipi indicati in Tabella e precisamente S. agona, S. blockley, S. enteritidis, S. hadar, S. infantis, S. saintpaul, S. virchow.
Le carni lavorate di suino sono state la prevalente fonte di isolamento di S. derby, di S. anatum e di S. london.
Da segnalare l'isolamento di 2 stipiti di Salmonella (typhimurium e derby) da alimenti cotti, indice di un processo di ricontaminazione del prodotto dopo la cottura. Questi casi costituiscono, ovviamente, un elevato rischio per la salute del consumatore.

Antibioticoresistenza
Tutti i ceppi pervenuti sono stati saggiati per valutare la sensibilità agli antibiotici.
Il pannello completo per la valutazione della antibioticoresistenza su ceppi di origine animale o alimentare prevede l'utilizzo delle 16 molecole sotto elencate; gli stipiti di origine umana vengono invece testati con le 11 molecole non contrassegnate da asterisco.
I risultati degli antibiogrammi effettuati, con indicazione delle percentuali di ceppi sensibili (S), intermedi (I) e resistenti (R) a ciascun antibiotico saggiato, sono riportati in tabella 5.

Tabella 5 - Risultati degli antibiogrammi effettuati
Antibiotico	S %	I %	R %
ac. nalidixico	84.39	0.00	15.61
ampicillina	58.38	2.89	38.73
cefotaxime	99.40	0.60	0.00
ciprofloxacina	100.00	0.00	0.00
cloramfenicolo	84.39	1.16	14.45
gentamicina	96.54	1.73	1.73
kanamicina	93.64	0.00	6.36
streptomicina	59.30	2.91	37.79
sulfonamide	50.41	3.31	46.28
tetraciclina	44.19	2.33	53.49
trimethoprim	87.79	0.58	11.63
Neomicina *	86.67	1.33	12.00
Colistina *	100.00	0.00	0.00
Enrofloxacina *	98.65	1.35	0.00
Cefalotina *	100.00	0.00	0.00
Amoxicillina + ac. Clavulanico *	100.00	0.00	0.00

* solo su ceppi di origine animale o alimentare

Oltre la metà dei ceppi analizzati ha presentato resistenza nei confronti di 2 o più antibiotici (Tabella 6).

Tabella 6 - Diffusione della multiresistenza nei ceppi di Salmonella saggiati.
Numero di resistenze	Numero di ceppi	%
0	61	35.06
1	21	12.07
2	17	9.77
3 o più	75	43.10
Totale	174	100.00

I ceppi che presentano multiresistenze sono principalmente costituiti da S. typhimurium appartenenti al fagotipo DT 104.
Il fenomeno della multiresistenza è diffuso anche in altri sierotipi quali S. derby, S. agona e S. hadar, mentre risulta solo raramente associato a S. enteritidis.
Nella Tabella 8 sono riportati i dati relativi ad isolamenti di altri batteri enteropatogeni inclusi nel progetto ENTER-NET e notificati al centro di Riferimento nel IV trimestre del 2002.

Tabella 8 - Isolamenti di enteropatogeni diversi da Salmonella spp, distinti per origine degli isolati
Laboratorio	*C. jejuni*	*C. coli*	Campilobacter- like organism	Yersinia enterocolitica
Azienda Ospedaliera di Perugia (Lab. Silvestrini)	10	1	1	-
Ospedale di Amelia	1	-	-	-
IZS Umbria e Marche	3	1	1	1
Totale	14	2	2	1

Dei 12 ceppi di Campylobacter inviati dalle strutture ospedaliere riportate in Tabella, 9 ceppi sono stati isolati in bambini, mentre i restanti 3 sono stati isolati da adulti.
In ambito veterinario Campylobacter jejuni è stato isolato da polli e ovini, mentre Campylobacter coli è stato riscontrato in un campione di carne cruda di tacchino Yersinia enterocolitica è stata isolata da un hamburger di carne bovina.
Da nessun laboratorio sono stati segnalati nello stesso periodo isolamenti di E. coli O157:H7.

Notifiche ricevute dal 01/10/02 al 31/12/02 nelle Marche

Da Ottobre a Dicembre 2002 il numero totale degli isolamenti di Salmonella segnalati al Centro di Riferimento Regionale di Macerata dai Laboratori partecipanti al sistema di sorveglianza è stato di 137. I dati relativi a questi isolamenti sono stati trasmessi all'Istituto Superiore di Sanità con cadenza mensile.
Nella Tabella 1 sono indicati i Laboratori che hanno notificato gli isolamenti di Salmonella e il numero totale degli isolamenti secondo l'origine (umana, animale, alimentare).
Il numero di laboratori che hanno inviato stipiti di Salmonella è aumentato di una unità poiché si è aggiunto il Laboratorio interno all'Azienda alimentare Fileni di Cingoli (MC). Tutti i laboratori sono contattati periodicamente tramite l'invio delle Newsletters mensili dell'Istituto Superiore di Sanità, questionari e altro materiale informativo.

Tabella 1 - Numero di isolamenti di Salmonella distinti per origine degli isolati
Laboratorio	Totale	Umana	Animale	Alimentare
Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro	31	31	-	-
Ospedale Civile di Fossombrone (PU)	7	7	-	-
Azienda Ospedaliera Salesi Ancona	17	17	-	-
Ospedale Mazzoni Ascoli Piceno	8	8	-	-
Ospedale M. Montessori Chiaravalle (AN)	6	6	-	-
Ospedale Civile Fano (PU)	5	5	-	-
Ospedale A. Murri Fermo (AP)	8	8	-	-
Ospedale Provinciale Macerata	2	2	-	-
Ospedale Sacra Famiglia Novafeltria (PU)	2	2	-	-
Lab. Controllo Alimenti Ponzano di Fermo (AP)	21	-	1	20
IZS Umbria e Marche	27	-	14	13
Laboratorio FILENI carni Cingoli (MC)	3	-	-	3
Totale	137	86	15	36

Distribuzione dei sierotipi

La distribuzione dei sierotipi di Salmonella spp. più frequentemente isolati dall'uomo, da animali e da alimenti è mostrata rispettivamente nelle Tabelle 2, 3, e 4.

Tabella 2 - Sierotipi di Salmonella di origine umana isolati con maggiore frequenza
Sierotipo	N.	%	% Trim. precedenti	% totale 2002
Typhimurium	45	52.33	50.80	52.38
Blockley	16	18.60	-	5.86
Enteritidis	6	6.98	20.32	16.12
Newport	2	2.33	-	0.73
Panama	1	1.16	2.14	1.83
Derby	1	1.16	2.14	1.83
Goldcoast	1	1.16	1.07	1.10
London	3	3.49	-	1.13
Bredeney	-	-	1.60	1.10
Makumira	-	-	1.60	1.10
Altri	11	12.79	20.32	17.95
Totale	86	100.00

L'aumento dei casi di Salmonella blockley è dovuto ad un caso epidemico manifestatosi intorno alla metà di settembre a Pesaro, di cui è pervenuta notizia presso la sezione di Macerata intorno ai primi di ottobre, iniziato con la denuncia di 3 casi acuti da parte di medici di base.
Tale epidemia ha coinvolto un gruppo di bambini di 2 anni e alcune educatrici frequentanti due asili nido di Pesaro distanti alcuni Km. L'indagine condotta in collaborazione del SIAN (Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione), l'Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro e le sezioni di Pesaro ed Ancona dell'Istituto su tutti i bambini e gli operatori ha permesso di rilevare la presenza di portatori sani del sierotipo blockley con lo stesso profilo di resistenza antibiotica (nal.kan.str.tet.: acido nalidixico, kanamicina, streptomiocina, tetraciclina) in circa ¼ dei soggetti. Il SIAN ha anche effettuato un sopralluogo per prelevare campioni alimentari nelle cucine dei due asili e nell'azienda alimentare che fornisce gli alimenti a tutte le mense degli asili di Pesaro ma purtroppo non è stato possibile risalire ad un eventuale alimento responsabile o ad un portatore sano venuto in contatto con gli alimenti.
A tal proposito si rende noto che dal 2003 si intende utilizzare la collaborazione dei Servizi di igiene e Sanità Pubblica delle 13 ASL regionali per tentare di rendere più tempestiva ed efficace la rilevazione di casi epidemici in quanto nella Regione Marche tali strutture ricevono per prime le denunce dei medici di base.
Il sierotipo più frequente è sempre typhimurium. Salmonella enteritidis invece ha subito un forte calo soprattutto rispetto al semestre estivo. Inoltre è diminuita la frequenza di S. panama ed è stato isolato per la prima volta il sierotipo: Newport. Inoltre è stato identificato il sierotipo raro Parayphi a proveniente dal liquido colecistico di un paziente adulto di origine asiatica.
La Tabella 2 bis riporta la distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d'età. Come nello scorso semestre in assoluto la classe maggiormente rappresentata è quella compresa tra 1 e 5 anni anni anche se la notevole differenza percentuale è in parte da attribuire all'evento epidemico sopra menzionato. La classe 6-14 è diminuita notevolmente, mentre la classe 17-65 che è ancora una volta la seconda classe in frequenza. La frequenza della classe >65 è in lieve flessione mentre compare la fascia d'età neonatale, assente nei mesi precedenti.

Tabella 2 bis - Distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d'età
Età (in anni)	N.	%	% Trim. precedenti	% totale 2002
<1	2	2.33	0	0.73
1-5	52	60.46	48.66	52.38
6-14	5	5.81	13.90	1.36
15-64	16	18.60	21.39	20.51
>64	4	4.65	8.56	7.33
Dato mancante	7	8.19	7.49	7.69
Totale	86	100.00

Grafico N. 1

Il grafico N. 1 si riferisce ai dati del 4º trimestre ma correla ampiamente con i dati di tutto l'anno 2002: circa ¼ dei pazienti risultati positivi per Salmonella viene ricoverato e appartiene in larga maggioranza alla fascia d'età compresa tra 1 e 5 anni.

Tabella 3 - Sierotipi di Salmonella di origine animale isolati con maggior frequenza
Sierotipo	N.
Typhimurium	11
Altri	4
Totale	15

Tabella 4 - Sierotipi di Salmonella di origine alimentare isolati con maggior frequenza
Sierotipo	N.	%	% Trim. precedenti	% totale 2002
Typhimurium	7	19.44	28.00	24.42
London	5	13.89	-	5.81
Virchow	4	11.11	-	4.65
Bredeney	4	11.11	-	4.65
Derby	3	8.33	16.00	12.79
Agona	2	5.55	-	2.33
Koessen	2	5.55	-	2.33
Blockley	1	2.79	4.00	3.49
Infantis	1	2.79	4.00	3.49
Cerro	-	-	4.00	2.33
Altri	7	19.44	44.00	33.71
Totale	36	100.00

BREVI CONSIDERAZIONI

Riguardo i ceppi di origine animale non è possibile mettere a confronto i dati poiché il loro numero è rimasto esiguo per tutto l'anno anche se ha subìto una crescita costante. Comunque in questo trimestre si nota l'aumento del sierotipo typhimurium e in tutto l'anno 2002 il numero totale di isolamenti di origine animale è stato pari a 41.

I ceppi di origine alimentare, invece, hanno subito un aumento più evidente in termini numerici nel corso dell'anno. In questo trimestre rispetto ai mesi precedenti si nota una diminuzione di S. typhimurium, S. derby e la comparsa di alcuni sierotipi minori che però sono rilevabili anche nell'uomo (London, Agona, Vircow, Bredeney). Inoltre è stato isolato da campioni di vongole il sierotipo raro Koessen che probabilmente è di origine ambientale.

Si nota che la categoria "Altri" ha comunque una percentuale molto elevata per cui tra gli alimenti esiste una notevole varietà di sierotipi.
Per quanto concerne gli isolamenti dai campioni alimentari, la fonte principale è rappresentata dalle carni lavorate suine come nel 1º e 2º trimestre, mentre nel 3º trimestre estivo la fonte principale era rappresentata da uova e derivati.

S. enteritidis, mantiene una frequenza piuttosto bassa rispetto alla media nazionale nel 1º, 2º e 4º trimestre al contrario del 3º trimestre estivo nel quale si assiste pure all'aumento del numero di isolamenti derivanti da prodotti alimentari a base di uova fresche. Dal 3º al 4º trimestre la percentuale è scesa nell'uomo dal 25.6% al 7%.

S. typhimurium si conferma comunque il sierotipo più ubiquitario e maggiormente rappresentato in tutte le matrici.

Si rende noto infine che a partire dal nuovo anno si intende iniziare la raccolta e l'analisi dei campioni di origine ambientale tramite la collaborazione delle 4 sezioni provinciali dell'ARPAM (come del resto già raccomandato durante il 2º Workshop annuale tenutosi il 30 ottobre 2002 presso il Centro di Riferimento Nazionale dell'ISS di Roma). Ciò permetterà in futuro di ottenere un quadro più completo della situazione soprattutto dal punto di vista epidemiologico.

Antibioticoresistenza
Tutti i ceppi pervenuti al Centro sono stati saggiati per valutare la sensibilità agli antibiotici.
In tabella 5 sono riportati i risultati degli antibiogrammi effettuati, con indicazione delle percentuali di ceppi sensibili (S), intermedi (I) e resistenti (R) a ciascun antibiotico saggiato.

Tabella 5 - Risultati degli antibiogrammi effettuati
Antibiotico	S %	I %	R %
ac. nalidixico	70.80	2.19	27.01
ampicillina	66.42	1.46	32.12
cefotaxime	100.00	0.00	0.00
ciprofloxacina	100.00	0.00	0.00
cloramfenicolo	84.67	1.46	13.87
gentamicina	98.54	0.00	1.46
kanamicina	81.02	0.00	18.98
streptomicina	11.68	39.42	48.91
sulfonamide	58.33	3.57	38.10
tetraciclina	40.15	4.38	55.47
trimethoprim	82.48	0.73	16.79
Neomicina	52.17	34.78	13.04
Colistina	97.87	0.00	2.13
Enrofloxacina	88.24	11.76	0.00
Cefalotina	95.65	2.17	2.17
Amoxicillina + ac. Clavulanico	100.00	0.00	0.00

Si può notare la presenza di cinque antibiotici in più rispetto al semestre precedente (sulfonamide, neomicina, Colistina, Ernofloxacina, Cefalotina). Essi sono stati introdotti di recente come consigliato dall'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie (Centro Nazionale di Referenza per le Salmonelle) per i ceppi di origine animale e alimentare.
Rispetto al trimestre scorso che aveva visto diminuire la percentuale di resistenza, nel 4º trimestre si assiste ad un aumento dei ceppi resistenti e soprattutto di quelli multiresistenti (categoria "3 o più").

Tabella 6 - Diffusione della multiresistenza nei ceppi di Salmonella saggiati.
Numero di resistenze	Numero di ceppi	%
0	43	31.39
1	17	12.41
2	9	6.57
3 o più	68	49.64
Totale	139	100.00

Relativamente agli altri enteropatogeni in questo trimestre sono pervenuti tre ceppi di Campylobacter jejuni dei quali due provenienti da feci ovine e uno di origine umana isolato da un paziente di 60 anni.

Partecipazione al Workshop annuale

Il 30 ottobre 2002 si è tenuto presso l'Istituto Superiore di Sanità il 2º Workshop annuale su "Sistema di Sorveglianza delle infezioni enteriche ENTER-NET Italia", organizzato dal Centro di Riferimento Nazionale dell'ISS; abbiamo partecipato a questo incontro presentando i risultati di uno studio su "Valutazione dell'antibiotico-resistenza in ceppi di Salmonella isolati da animali e da alimenti nelle Regioni Umbria e Marche nel quinquennio 1997-2001".
In questa sede è stato fatto il punto sugli aspetti organizzativi della rete ENTER-NET Italia, con particolare riguardo ai laboratori periferici che effettuano isolamenti di enteropatogeni e che, per la loro dislocazione capillare sul territorio, rappresentano un pilastro insostituibile nella rete di Sorveglianza nazionale.
Un altro importante elemento che è emerso è quello relativo alla tempestività dei dati inviati dai Laboratori periferici ai Centri Regionali di Riferimento e da questi ai Centri di Referenza Nazionali (ISS per i ceppi umani, IZS di Padova per i ceppi non umani).
La Dott.ssa Luzzi ha infatti illustrato il progetto europeo sulla tipizzazione molecolare (SALMGENE), come rafforzamento della sorveglianza: i dati microbiologici ed epidemiologici inviati dai Laboratori Nazionali di Referenza vengono trasferiti al database centrale europeo, consultabile on line. La creazione di un database centrale permette il monitoraggio delle infezioni e il riconoscimento di eventi inusuali, che possono essere apprezzati mediante il confronto di dati internazionali. Questo progetto poggia i suoi presupposti su una tipizzazione real time, ovvero la tipizzazione di ceppi di recentissimo isolamento; per questo motivo è stato richiesto ai Laboratori Regionali di inviare i ceppi ogni 15 giorni, anziché ogni mese.
E' ovvio come tale impegno comporti una più stretta collaborazione con i Laboratori periferici, ai quali si richiede l'invio tempestivo dei ceppi via via isolati.

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Numero 18 - febbraio 2003

Dati Regioni Umbria e Marche - 4° trimestre 2002, sulle infezioni da batteri enteropatogeni

Notifiche ricevute dal 01/10/02 al 31/12/02 in Umbria

Notifiche ricevute dal 01/10/02 al 31/12/02 nelle Marche