Dati Regioni Umbria e Marche infezioni batteri enteropatogeni

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Numero 19 - aprile/maggio 2003

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S. Scuota

M. Staffolani

Dati Regioni Umbria e Marche - 1° trimestre 2003, sulle infezioni da batteri enteropatogeni

A partire dal corrente anno il sistema per il rilevamento dei dati epidemiologici relativi a batteri enteropatogeni ha subito delle lievi modifiche, che sono state comunicate dal Centro di Coordinamento ENTER-NET dell'Istituto Superiore di Sanità ai Laboratori di Riferimento Regionale.
Infatti, nel corso dell’ultimo Workshop annuale ENTER-NET tenuto a Billthoven (NL) è stato deciso di iniziare una raccolta a livello pilota dei dati riguardanti gli isolamenti di Salmonella da alimenti, attività peraltro già espletata dagli Istituti Zooprofilattici Sperimentali.
E' stata quindi concordata una lista di voci che comprende alimenti di origine animale e non. Si è ritenuto pertanto opportuno modificare il database di raccolta dati relativi a questi isolamenti, per renderlo direttamente compatibile con quello europeo.
Queste modifiche hanno comportato anche la modifica della scheda "cartacea" che è stata sdoppiata in una versione per isolamenti da fonte umana e una per quelli da fonti non umane.
Le schede aggiornate sono state diffuse a tutti i Laboratori periferici afferenti a questo Centro di Riferimento Regionale.

Attività 1° trimestre 2003

Notifiche ricevute dal 01/01/2003 al 31/03/2003 in Umbria

Il numero totale degli isolamenti di Salmonella segnalati al Centro di Riferimento Regionale di Perugia dai Laboratori periferici nel periodo considerato è stato di 93.
I dati relativi agli isolamenti e i corrispondenti stipiti sono stati inviati all'Istituto Superiore di Sanità con cadenza quindicinale.
Nella Tabella n.1 sono indicati i Laboratori che hanno notificato gli isolamenti di Salmonella e il numero totale degli isolamenti secondo l’origine (umana, animale, alimentare).

Tabella n. 1 - Numero di isolamenti di Salmonella distinti per origine degli isolati

Laboratorio	Totale	Umana	Animale	Alimentare
Azienda Ospedaliera di Perugia (Lab. Silvestrini)	23	23	-	-
Ospedale di Amelia	3	3	-	-
Ospedale di Castiglione del Lago	5	5	-	-
Ospedale di Orvieto	9	9	-	-
Unità operativa Diagnostica Lab. Analisi Terni	3	3	-	-
Azienda Ospedaliera di Perugia-Ist. Malattie Infettive	2	2	-	-
IZS Umbria e Marche	17	-	10	7
Biotest s.n.c.	25	-	-	25
Facoltà Medicina Veterinaria - Dip. Scienze Alimenti	6	-	-	6
Totale	93	45	10	38

Distribuzione dei sierotipi

La distribuzione dei sierotipi di Salmonella più frequentemente isolati dall’uomo, da animali e da alimenti è mostrata rispettivamente nelle Tabelle 2, 3 e 4.

Tabella n. 2 - Sierotipi di Salmonella di origine umana isolati con maggiore frequenza
Sierotipo

n.	%	% 2002
Typhimurium	36	80,00	58,11
Saintpaul	2	4,44	-
Rissen	2	4,44	-
Virchow	2	4,44	0,75
Typhi (bioser)	1	2,22	-
Derby	1	2,22	1,89
Goldcoast	1	2,22	2,26
Totale	45	100,00

Per quanto riguarda i sierotipi di Salmonella isolati nell'uomo, appare evidente come S. typhimurium rappresenti il sierotipo maggiormente rappresentato, con l'80% dei casi notificati, una percentuale di gran lunga superiore a quella media riscontrata nell'intero anno 2002.
Da notare la comparsa, sia pure con bassa frequenza, di S. saintpaul e di S. rissen, che nel corso del 2002 non erano mai stati isolati dall'uomo.
S. typhi è stata isolata da un paziente di ritorno da un viaggio in Nigeria; questo sierotipo è stato isolato, oltre che dalle feci, anche dal sangue dello stesso paziente.

La Tabella n. 2 bis riporta la distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d’età. Oltre la metà delle notifiche si è avuta nella classe d’età compresa tra 1 e 5 anni; rispetto all'anno precedente, si può notare un aumento anche nella classe di età superiore a 64 anni, mentre sembra esserci un decremento nella popolazione in età scolare e adulta.

Tabella n. 2 bis - Distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d’età.

Età (in anni)	N.	%	% 2002
< 1	1	2,22	4,80
1 – 5	24	53,33	43,20
6 – 14	4	8,89	15,60
15 – 64	9	20,00	26,00
>64	7	15,56	10,40
Totale	45	100,00

Vale la pena di ricordare che la relativamente alta percentuale osservata nel 2002 nella fascia di età compresa tra 15 e 64 anni, è da imputare ad alcuni episodi tossinfettivi verificatisi in Umbria, che hanno coinvolto prevalentemente persone adulte.

Tabella n. 3 - Sierotipi di Salmonella di origine animale isolati con maggiore frequenza.

Sierotipo	n.
Abortusovis	5
Typhimurium	2
Muenchen	1
Houtenae (subsp)	2
Totale	10

Il basso numero di isolamenti registrati nel primo trimestre del 2003 non consente di fare considerazioni di tipo statistico.
S. abortusovis è stata isolata da organi di feti ovini; le due S. typhymurium sono state riscontrate rispettivamente in un piccione e in un topo catturato in un allevamento di rettili. Dai rettili di questo allevamento sono state isolate S. muenchen e i due stipiti di Salmonella enterica subsp. houtenae.

Tabella n. 4 - Sierotipi di Salmonella di origine alimentare isolati con maggiore frequenza.

Sierotipo	N.	%	% 2002
Typhimurium	10	26.32	20.45
Muenchen	7	18.42	1.14
Rissen	6	15.79	1.14
Enteritidis	2	5.26	3.98
Hadar	2	5.26	2.84
Derby	2	5.26	11.93
Infantis	2	5.26	5.11
Anatum	1	2.63	5.68
London	1	2.63	3.98
Bovismorbificans	1	2.63	-
Altri	4	10.53	22.16
Totale	38	100.00

S. typhimurium si conferma il sierotipo maggiormente rappresentato negli alimenti. Tutti i ceppi sono stati isolati da carni fresche e lavorate di suino, tranne in un caso in cui è stata riscontrata in uno stracchino, fenomeno probabilmente dovuto ad una ricontaminazione del prodotto.
Le carni fresche e lavorate di suino sono state l'unica fonte di isolamento anche di S. muenchen e di S. rissen, che in questo primo trimestre hanno subito un sostanziale incremento rispetto alla media osservata nel corso del 2002; il sierotipo S. rissen, come sopra ricordato, è stato isolato in due casi anche da fonte umana.
Non si notano variazioni significative nell'isolamento di S. hadar, S. enteritidis, S. anatum, S. infantis e S. london. I primi 3 sierotipi sono stati isolati esclusivamente da carne fresca di pollame; S. infantis è stata isolata in un caso da uova e nell'altro da carne lavorata di suino, come S. london e S. bovismorbificans.
Appare in decremento rispetto all'anno precedente il sierotipo S. derby, isolata solo in due casi da carne lavorata di suino.

Antibioticoresistenza

Tutti i ceppi pervenuti al Centro sono stati saggiati per valutare la sensibilità agli antibiotici.
Su indicazione del Laboratorio dell'Istituto Superiore di Sanità, al pannello di antibiotici previsto per i ceppi di origine umana sono stati aggiunte due altre molecole e precisamente cefalotina e l'associazione amoxicillina+ac.clavulanico, che fino allo scorso anno erano impiegate solo sui ceppi di origine animale o alimentare.
E' stata inoltre prevista la possibilità di utilizzare il cotrimoxazolo, ovvero l'associazione trimetoprim+sulfametossazolo, perché si è visto che alcuni laboratori saggiano i due composti separatamente, mentre altri utilizzano la combinazione.
Sono state inoltre riformulate le sigle degli antibiotici in modo da uniformarle alla nomenclatura utilizzata dal NCCLS.

Nella Tabella n. 5 sono riportati i risultati degli antibiogrammi effettuati, con indicazione delle percentuali di ceppi sensibili (S), intermedi (I) e resistenti (R) a ciascun antibiotico saggiato.

Tabella n. 5 – Risultati degli antibiogrammi effettuati

Antibiotico	S	I	R
Antibiotico	%	%	%
Ac. nalidixico	89.13	0.00	10.87
Ampicillina	44.57	11.96	43.48
Cefotaxime	86.25	13.75	0.00
Ciprofloxacina	98.82	1.18	0.00
Cloramfenicolo	78.26	1.09	20.65
Gentamicina	91.76	2.35	5.88
Kanamicina	94.32	1.14	4.55
Streptomicina	42.86	2.20	54.94
Sulfonamide	46.84	0.00	56.16
Tetraciclina	23.07	3.30	73.63
Trimethoprim	86.96	0.00	13.04
Cefalotina	86.25	10.00	3.75
Amoxicillina + Ac. clavulanico	93.75	5.00	1.25
Neomicina *	97.87	2.13	0.00
Colistina *	97.87	0.00	2.13
Enrofloxacina *	95.74	2.13	2.13

(*) solo su ceppi di origine non umana

Oltre la metà dei ceppi analizzati ha presentato resistenza nei confronti di 3 o più antibiotici (Tabella n. 6).

Tabella n. 6 - Diffusione della multiresistenza nei ceppi di Salmonella saggiati

Numero di resistenze	Numero di ceppi	%
0	19	20.43
1	17	18.28
2	5	5.38
3 o più	52	55.91
Totale	93	100.00

I ceppi con 4 o più resistenze (fino a 8 osservate) rappresentano circa la metà degli isolati di origine umana e appartengono nella quasi totalità al sierotipo S. typhimurium.
Un analogo fenomeno di multiresistenza è stato osservato per S. hadar e S. virchow.
Nella Tabella n. 7 sono riportati i dati relativi ad isolamenti di altri batteri enteropatogeni inclusi nel progetto ENTER-NET e notificati al centro di Riferimento nel primo trimestre 2003.

Tabella n. 7 - Isolamenti di enteropatogeni diversi da Salmonella spp, distinti per origine degli isolati

Laboratorio	*Campylob. jejuni*	*Campylob. coli*	*Shigella*	*Yersinia enterocolitica*
Azienda Ospedaliera di Perugia (Lab. Silvestrini)	6
Ospedale di Amelia	-		1
Ospedale di Castiglione del Lago	4		1	1
IZS Umbria e Marche	1	1		1
Totale	11	1	2	2

I 10 ceppi di Campylobacter jejuni, i due stipiti di Shigella e il ceppo di Yersinia enterocolitica inviati dalle strutture ospedaliere sono stati tutti isolati in bambini di età compresa tra 6 mesi e 12 anni.
In ambito veterinario Campylobacter jejuni è stato isolato da un ovino, Campylobacter coli da carne di pollo e Yersinia enterocolitica da salsicce fresche.
Non sono stati segnalati nello stesso periodo isolamenti di E. coli O157:H7.

Notifiche ricevute dal 01/01/2003 al 31/03/2003 nelle Marche

Da Gennaio a Marzo 2003 il numero totale degli isolamenti di Salmonella segnalati al Centro di Riferimento Regionale di Macerata dai Laboratori partecipanti al sistema di sorveglianza è stato di 77. I dati relativi a questi isolamenti sono stati trasmessi all'Istituto Superiore di Sanità con cadenza mensile.
In Tabella n. 1 sono indicati i Laboratori che hanno notificato gli isolamenti di Salmonella e il numero totale degli isolamenti secondo l’origine (umana, animale, alimentare, ambientale).
Il numero di laboratori che hanno inviato stipiti di Salmonella è aumentato di quattro unità poiché si sono aggiunte le tre sezioni provinciali dell’ARPAM (Macerata, Pesaro e Ascoli Piceno) e il laboratorio di analisi dell’Ospedale Civile "Madonna del Soccorso" di S. Benedetto del Tronto.
Tutti i laboratori sono contattati periodicamente tramite l’invio delle Newsletter mensili dell’Istituto Superiore di Sanità, questionari e altro materiale informativo.

Tabella n. 1 - Numero di isolamenti di Salmonella distinti per origine degli isolati

Laboratorio	Totale	Umana	Animale	Alimentare	Ambientale
Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro	8	8	-	-	-
Azienda Ospedaliera Salesi di Ancona	14	14	-	-	-
Ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno	3	3	-	-	-
Ospedale M. Montessori di Chiaravalle (AN)	5	5	-	-	-
Ospedale Civile di Fano (PU)	12	12	-	-	-
Ospedale A. Murri di Fermo (AP)	4	4	-	-	-
Ospedale Provinciale di Macerata	1	1	-	-	-
Ospedale di San Benedetto del Tronto (AP)	2	2	-	-	-
Ospedale Santa Lucia di Recanati (AP)	2	2	-	-	-
INRCA di Ancona	3	3	-	-	-
Lab. Controllo Alimenti Ponzano di Fermo (AP)	7	-	-	7	-
IZS Umbria e Marche	8	-	3	5	-
ARPAM di Pesaro	6	-	-	-	6
ARPAM di Macerata	2	-	-	-	2
Totale	77	54	3	12	8

Distribuzione dei sierotipi

La distribuzione dei sierotipi di Salmonella spp. più frequentemente isolati dall’uomo, dagli alimenti e dall’ambiente è mostrata rispettivamente nelle Tabelle n. 2, n. 3 e n. 4.

Tabella n. 2 - Sierotipi di Salmonella di origine umana isolati con maggiore frequenza.

Sierotipo	N.	%	% 2002
Typhimurium	45	83.33	52.38
Enteritidis	2	3.70	16.12
Heidelberg	2	3.70	-
Altri	5	9.26	17.95
Totale	54	100.00

Come osservato nel 2002, il sierotipo più frequentemente isolato è S. typhimurium per il quale si registra un notevole aumento nei casi umani. S. enteritidis invece ha subito un forte calo. Inoltre è stato identificato il sierotipo raro S. fyris da un paziente di 5 anni ricoverato presso l’Ospedale Salesi di Ancona.
La Tabella n. 2 bis riporta la distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d’età. Si registra un notevole aumento della frequenza in bambini e in adolescenti ed un calo negli adulti. Come nello scorso anno in assoluto la classe maggiormente rappresentata è quella compresa tra 1 e 5 anni. E’ ancora presente la fascia d’età neonatale (0-12 mesi).

Tabella n. 2 bis - Distribuzione degli isolamenti umani di Salmonella per classe d’età.

Età (in anni)	n.	%	% 2002
< 1	1	1.87	0.73
1 – 5	36	66.66	52.38
6 – 14	7	12.96	1.36
15 – 64	7	12.96	20.51
>64	3	5.55	7.33
Totale	54	100

Confrontando i dati della frequenza di ospedalizzazione con quelli dell’anno scorso, si nota un lieve aumento dal 25% al 33%. Come al solito i pazienti interessati appartengono in larga maggioranza alla fascia d’età compresa tra 1 e 5 anni.

Tabella n. 3 - Sierotipi di Salmonella di origine animale isolati con maggiore frequenza.

Sierotipo	n.
Gallinarum	1
Typhimurium	1
Enteritidis	1
Totale	3

Il numero troppo esiguo dei ceppi di origine animale non consente di confrontare i dati con quelli dell'anno precedente. I tre sierotipi riportati in Tabella n. 3 sono stati isolati da campioni di origine aviare di organi/tessuti.

Tabella n. 4 - Sierotipi di Salmonella di origine alimentare isolati con maggiore frequenza.

Sierotipo	N.	%	% 2002
Typhimurium	3	25.00	24.42
Bredeney	2	16.67	4.75
Derby	2	16.67	12.79
Altri	5	41.66	33.71
Totale	12	100.00

I ceppi di origine alimentare sono diminuiti rispetto allo stesso periodo dell’anno scorso; comunque il sierotipo S. typhimurium rimane con una percentuale di circa 25%, confermandosi come il sierotipo più ubiquitario e maggiormente rappresentato in tutte le matrici. La fonte alimentare principale è rappresentata dalle carni lavorate suine come nel 1°, 2° e 4° trimestre del 2002 (si ricorda che nel 3° trimestre la fonte principale era rappresentata da uova e derivati).
S. enteritidis presenta la caratteristica bassa frequenza tipica del nostro Paese a differenza di molti altri Paesi membri della UE.
La categoria "Altri" è presente sempre in elevata percentuale, a conferma del fatto che tra gli alimenti esiste una notevole varietà di sierotipi.

Tabella n. 4 bis - Sierotipi di Salmonella di origine ambientale isolati con maggiore frequenza.

Sierotipo	N.	%	% 2002
Typhimurium	2	25.00	-
Altri	6	75.00	-
Totale	8	100.00

Per quanto riguarda i sierotipi di origine ambientale si può affermare che spesso si tratta di sierotipi adattati all’ambiente, che molto raramente si isolano da campioni clinici o alimentari (ad esempio S. kottbus, S. rissen e S. putten) e che la matrice ambientale più frequente è rappresentata da campioni di acqua superficiale di fiumi e laghi.
Un caso atipico è però a nostro avviso rappresentato dal rinvenimento del sierotipo S. blockley in un campione di acque superficiali del fiume Metauro: infatti tale sierotipo non è tipicamente ambientale; presenta inoltre un elevato numero di resistenze agli antibiotici, con profilo sovrapponibile a quello dei campioni clinici o alimentari.

Antibioticoresistenza

Tutti i ceppi pervenuti al Centro sono stati saggiati per valutare la sensibilità agli antibiotici.
In Tabella n. 5 sono riportati i risultati degli antibiogrammi effettuati, con indicazione delle percentuali di ceppi sensibili (S), intermedi (I) e resistenti (R) a ciascun antibiotico saggiato.
Si fa notare che, come consigliato dall’ISS all’inizio del 2003, sono stati gradualmente aggiunti al pannello di antibiotici relativo ai ceppi di origine umana due antibiotici: cefalotina e amoxicillina-acido clavulanico.

Tabella n. 5 – Risultati degli antibiogrammi effettuati

Antibiotico	S	I	R
Antibiotico	%	%	%
Ac. nalidixico	80.52	5.19	14.29
Ampicillina	41.56	0.00	58.44
Cefotaxime	100.00	0.00	0.00
Ciprofloxacina	100.00	0.00	0.00
Cloramfenicolo	72.73	1.30	25.97
Gentamicina	94.81	3.90	1.30
Kanamicina	80.52	11.69	7.79
Streptomicina	5.19	25.97	68.83
Sulfonamide	31.17	1.30	67.53
Tetraciclina	19.48	1.30	79.22
Trimethoprim + sulfametazolo	89.61	1.30	9.09
Cefalotina	90.16	8.20	1.64
Amoxicillina + Ac. clavulanico	98.36	1.64	0.00
Neomicina *	17.39	69.57	13.04
Colistina *	95.65	4.35	0.00
Enrofloxacina *	82.61	17.39	0.00

(*) solo su ceppi di origine non umana

Tabella n. 6 - Diffusione della multiresistenza nei ceppi di Salmonella saggiati

Numero di resistenze	Numero di ceppi	%
0	12	15.58
1	10	12.99
2	1	1.3
3 o più	54	70.13
Totale	77	100.00

E’ importante sottolineare il significativo aumento della resistenza antibiotica rispetto all’anno 2002. Infatti la percentuale della categoria "3 o più" nell’anno 2002 ha oscillato tra il 38.28% e il 49.64%, mentre all’inizio del 2003 si attesta al 70.13%.
Questo aumento della antibiotico-resistenza può solo in parte essere spiegato con il progressivo incremento del numero di antibiotici saggiati. Più probabilmente è invece imputabile all’aumento dei ceppi di S. typhimurium multiresistenti e in particolare di quelli con profilo ACSSuT (Ampicillina, Cloramfenicolo, Streptomicina, Sulfonamide e Tetraciclina); nel 95% dei casi corrispondono al fagotipo DT104 di S. typhimurium che rappresenta il più importante ceppo endemico diffuso in tutto il mondo.

Tabella n. 7 - Isolamenti di enteropatogeni diversi da Salmonella spp, distinti per origine degli isolati

Laboratorio	*Campylob. jejuni*	Campylob. lari	Yersinia enterocolitica
INRCA Ancona	-	-	1
Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro	4	-	-
IZS Umbria e Marche	-	1	-
Totale	4	1	1

Relativamente ai 4 ceppi di Campylobacter jejuni, tre sono stati isolati da campioni fecali di bambini di circa 2 anni di età, mentre il quarto proviene da una donna di 26 anni.
Campylobacter lari è stato isolato da fegato ovino, mentre Y. enterocolitica proviene da un campione fecale di un soggetto di 2 anni sottoposto a controllo diagnostico.

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