Biblioteca Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell'Umbria e delle Marche
Sanità Pubblica Veterinaria: Numero 99, Dicembre 2016 [http://www.spvet.it/] ISSN 1592-1581
Il laboratorio: un punto di vista privilegiato nella sorveglianza delle zoonosi
Laboratory: a privileged point of view in zoonoses surveillance
Alessandra Morelli, Anna Duranti, Paola Pauri, Sara Secondini
Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell'Umbria e delle Marche
Abstract. About 75% of the new diseases that have affected humans over the past 10 years have originated from animals or products of animal origin. Zoonoses have a significant impact in most countries, not only for the number of cases and the severity, but also for the economic losses they cause in food industry and in livestock. Etiological agents of zoonoses can infect both animal and human directly or through food, environment and insects. The complicated etiology and transmission and the emerging/re-emerging nature make diagnosis, surveillance and prevention difficult. The aim of CCM project " Zoonoses and vectorborne-diseases surveillance: rationalise of laboratories diagnosis and information flow for medical and veterinary planning" is to improve the sensitivity of zoonoses surveillance through harmonized diagnostic protocols and information exchange between laboratories. Four specific objectives have been achieved: the knowledge of zoonoses diffusion in Italy, the implementation of laboratories diagnostic level, the harmonization of diagnostic criteria according to current regolation and to guideline references and finally the development of procedures for collecting and sharing data. Lab is a privileged point of view to know the spread of zoonoses for implementing surveillance system and to promote an early and targeted intervention involving hospital departments, physicians, veterinarians and diagnostic laboratories
Riassunto. Le zoonosi costituiscono un importante problema di Sanità Pubblica rappresentando il 75% delle malattia emergenti a livello mondiale negli ultimi 10 anni. In generale le zoonosi si ripercuotono in maniera significativa nella maggior parte dei paesi non solo per il numero di casi e per la gravità che possono assumere, ma anche per le perdite economiche di cui sono responsabili nell'industria alimentare e nel settore zootecnico. Si tratta di malattie causate da agenti in grado di infettare sia l'uomo che gli animali, in maniera diretta o attraverso gli alimenti, l'ambiente e gli insetti. Le complesse eziologia e trasmissione, il carattere emergente e riemergente, rendono difficile non solo la diagnosi, ma anche l'applicazione di sistemi di controllo e di prevenzione efficaci. L'obiettivo del progetto CCM "Sorveglianza delle zoonosi e delle malattie da vettori: razionalizzazione dell'approccio diagnostico di laboratorio e dei flussi informativi per la pianificazione in campo medico e veterinario" è il miglioramento della sensibilità del sistema di sorveglianza delle zoonosi attraverso protocolli diagnostici armonizzati e lo scambio di informazioni tra i laboratori. Sono stati raggiunti 4 obiettivi specifici che prevedevano l'individuazione delle zoonosi presenti in Italia, la conoscenza del livello dei laboratori, l'armonizzazione dei criteri diagnostici e delle procedure in base alla normativa e alle linee guida di riferimento ed infine l'elaborazione di una procedura di raccolta, analisi e condivisione dei dati. Il laboratorio diagnostico viene quindi considerato un punto di vista privilegiato per conoscere la diffusione delle zoonosi, per implementarne la sorveglianza e per favorire un intervento tempestivo e mirato che coinvolga i reparti ospedalieri, i medici, i veterinari e i laboratori diagnostici in un continuo scambio di informazioni
Video storytelling:
Anna Duranti, Alessandra Morelli e Valentina Silenzi presentano i progetti:
"Il laboratorio: un punto di vista privilegiato nella sorveglianza delle zoonosi"
"Studio di prevalenza e valutazione del rischio Campylobacteriosi in allevamenti avicoli da carne e al mattatoio, nella Regione Marche" (2016)
Introduzione
Le zoonosi costituiscono un importante problema di Sanità Pubblica, rappresentando il 75% delle malattie emergenti a livello mondiale negli ultimi 10 anni. Sono causate da agenti in grado di infettare uomo e animali, sia direttamente che attraverso modalità di trasmissione più complesse, che coinvolgono alimenti, ambiente e insetti vettori (EFSA/ECDC; 2015).
Le zoonosi in generale hanno un impatto significativo nella maggior parte dei paesi, non solo per l'elevato numero di casi e per la gravità che possono assumere, ma anche per le perdite economiche di cui sono responsabili nell'industria alimentare e nel settore zootecnico.
L'attenzione da parte dell'opinione pubblica è particolarmente elevata verso le patologie che interessano il settore della sicurezza e della qualità degli alimenti per le implicazioni sanitarie, socio-economiche e mediatiche che queste malattie hanno. L'esistenza di serbatoi animali e di complessi meccanismi di trasmissione richiedono un approccio multidisciplinare a queste patologie, che rappresentano un terreno inevitabile di incontro e di scambio la medicina umana e quella veterinaria.
Sorveglianza e sistemi informativi
La sorveglianza delle malattie infettive viene svolta a diversi livelli. A livello europeo la sorveglianza è coordinata dall'European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) attraverso la piattaforma informatica Tessy. Inoltre in Europa è attiva dal 1994 una rete di sorveglianza internazionale denominata Enter-Net, che ha lo scopo di raccogliere le notifiche relative agli isolamenti di Salmonella ed Escherichia coli O157 dall'uomo, identificare e studiare gli episodi epidemici e monitorare il fenomeno dell'antibiotico-resistenza (C. Graziani et al., 2016).
A livello nazionale i vari stati hanno sistemi di sorveglianza obbligatori.
In Italia sono presenti il Sistema Informativo del Ministero della Salute (SIMI) e i sistemi di sorveglianza basati sui laboratori o su altre strutture (sorveglianze speciali). Il sistema di notifica delle malattie infettive dell'uomo si basa sul Decreto Ministeriale del 15 Dicembre 1990 che prevede l'obbligo di segnalare tutti i casi di malattie diffusive pericolose per la salute pubblica all'autorità competente, attraverso un sistema informatizzato che assicuri un flusso informativo integrato tra i vari servizi interessati (D.M. 1990). Un altro sistema informativo in grado di cogliere gli aspetti sanitari è il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO).
Il SIO raccoglie i dati relativi alle dimissioni ospedaliere, per istituto di erogazione e contestualmente produce una reportistica utile ai fini del monitoraggio del flusso informativo e dell'attività erogata. Le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) costituiscono una rappresentazione sintetica della cartella clinica dei pazienti e rientrano nei flussi informativi del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS). Nonostante la disponibilità di sistemi informativi dedicati, in Italia non si dispongono di dati facilmente fruibili per la sorveglianza delle zoonosi, per cui risulta complicato avere sia un quadro attuale che un quadro storico delle zoonosi a livello nazionale (C. Graziani et al., 2016).
Il progetto CCM del 2010
Nella Regione Marche l'argomento zoonosi è stato ampiamente affrontato attraverso il progetto CCM del 2010 "Sorveglianza zoonosi: alleanza prevenzione, ospedale e territorio" e nel successivo programma del Piano Regionale della Prevenzione 2010 - 2012: "Lotta a Chikungunya, West Nile Disease, Dengue e principali zoonosi" che hanno portato ad una maggiore informazione e sensibilizzazione della popolazione sulla questione zoonosi e a maggiori aggiornamenti per gli operatori dei Servizi di Igiene e di Sanità Pubblica (A. Duranti et al., 2015).
Il progetto CCM 2013: "Sorveglianza delle zoonosi e delle malattie trasmesse da vettore: razionalizzazione dell'approccio diagnostico di laboratorio e dei flussi informativi per la pianificazione degli interventi in campo medico e veterinario" vede il laboratorio come un punto di osservazione fondamentale per ottenere informazioni sulla presenza di alcune malattie nel nostro paese e migliorare il sistema di sorveglianza.
Il progetto è stato svolto attraverso lo sviluppo di 4 obiettivi specifici:
L'individuazione delle zoonosi presenti in Italia attraverso l'analisi dei dati delle notifiche di malattia e di dimissione ospedaliera,
L'individuazione del livello attuale dei laboratori,
L'armonizzazione dei criteri diagnostici e delle procedure in base alla normativa vigente e alla linee guida di riferimento esistenti
L' elaborazione di una procedura di raccolta, di analisi e condivisione dei dati.
Hanno partecipato diverse figure professionali: medici, veterinari e altre figure professionali degli Istituti Zooprofilattici, delle facoltà di Medicina e Chirurgia e dell'Istituto Superiore di Sanità. Le attività sono state portate avanti in 5 regioni, rappresentative della realtà nazionale: Sicilia, Lazio, Marche, Emilia Romagna e Lombardia.
Il primo obiettivo prevedeva la ricostruzione della situazione epidemiologica delle zoonosi in Italia studiando gli archivi delle notifiche obbligatorie dei casi umani e delle SDO.
Per lo studio della diffusione delle zoonosi trasmesse da vettori o da alimenti a livello nazionale e delle singole regioni partecipanti al progetto, sono state prese in considerazione 30 zoonosi ritenute prioritarie che coincidono con l'elenco di agenti patogeni più rilevanti a livello comunitario secondo il report sulle zoonosi pubblicato da EFSA /ECDC.
Analisi delle Zoonosi
Le zoonosi prese in esame sono quelle a trasmissione alimentare a cui appartengono la salmonellosi, la campylobacteriosi, la listeriosi, la brucellosi, la yersiniosi, la criptosporidiosi e l'epatite E; quelle trasmesse da vettori di cui fanno parte la Malattia di Lyme, le encefaliti trasmesse da zecche e da zanzare, la rickettziosi, la tularemia e la leishmaniosi; le zoonosi parassitarie quali la trichinellosi, l'anisakiasi, l'echinococcosi, la teniasi/cisticercosi, la larva migrans, la toxoplasmosi e le dermatofitosi; e altre zoonosi rilevanti per il loro impatto per la salute pubblica quali la leptospirosi, la febbre Q, la psittacosi, l'antrace/carbonchio, la bartonellosi e la rabbia.
Al fine di valutare la situazione epidemiologica di queste patologie in Italia, sono state utilizzate le SDO. La scelta delle SDO ha consentito di avere una visione generale della situazione nazionale delle zoonosi, considerando le frequenze di ricovero per ciascuna zoonosi dal 2009 al 2013, i ricoveri, i giorni di degenza, i decessi e il tasso d'incidenza per anno e provincia (Tabella 1).
Questa prima fase sull'analisi delle zoonosi presenti in Italia ha portato all'elaborazione e diffusione del Rapporto ISTISAN "Zoonosi in Italia nel periodo 2009-2013" in cui è stato messo in evidenza l'aumento del numero di ospedalizzazioni per la campilobatteriosi, zoonosi considerata prioritaria poiché è la prima in Europa come numero di casi dal 2005. Infatti nel 2009 ci sono stati 884 ricoveri fino al 2013 dove i ricoveri sono stati 1166 e l'incidenza risulta più elevata nelle province del centro-nord Italia e il tasso di mortalità dello 0,5% (C. Graziani et al.; 2016).
La salmonellosi rimane una delle malattie a trasmissione alimentare più diffuse nell'uomo e l'impatto sulla salute pubblica si mantiene importante nonostante gli interventi di sicurezza alimentare volti a ridurre il rischio di infezione. In Italia dal 2009 al 2013 si osserva una limitata ma costante diminuzione del numero dei casi e dell'incidenza dei ricoveri, nel 2009 sono stati segnalati 43429 ricoveri e 3566 del 2013. Il tasso d'incidenza media dei casi risulta maggiore nelle province del centro-nord Italia. La distribuzione dei sierotipi di Salmonella in Italia si differenzia da quella europea, poiché si evidenzia un notevole aumento degli isolamenti di S. Typhimurium variante monofasica dal 2012 (C.Graziani et al.; 2016).
La listeriosi è una malattia a trasmissione alimentare relativamente rara, grave, con elevata morbilità, ospedalizzazione e mortalità nelle popolazioni maggiormente a rischio. Il numero di ricoveri dal 2009 al 2013 è stato di 1042 con 191 decessi. La classe di età con l'incidenza di ricoveri più elevata è quella dei bambini seguita dagli anziani, mentre i tassi di incidenza per provincia risultano più elevati nelle regioni del centro-nord Italia (C.Graziani et al.; 2016).
Secondo il report EFSA/ECDC, l'Italia risulta uno dei paesi in Europa con il maggiore tasso di notifica di casi di West Nile. Dall'analisi delle SDO, effettuata nel progetto, risulta che in Italia nel periodo esaminato, si osserva un costante aumento del numero dei casi e dell'incidenza dei ricoveri per anno, con l'8,5% di decessi. I tassi d'incidenza dei ricoveri sono maggiori nelle provincie del nord-est (C.Graziani et al, 2016).
Il secondo obiettivo indagava le capacità diagnostiche dei laboratori delle regioni aderenti per capire l'impatto che la diagnostica delle zoonosi e delle malattie trasmesse da vettore ha sul territorio, al fine di individuare dei protocolli diagnostici appropriati.
Per comprendere il livello dei laboratori in merito alle capacità diagnostiche, alla raccolta e condivisione dei dati, alle eventuali criticità è stato somministrato un questionario al personale dei laboratori di analisi e delle unità di patologia clinica di Aziende Ospedaliere, Presidi Ospedalieri e di Istituti di ricerca che volessero sottoporsi volontariamente alla compilazione per l'indagine. Il questionario è stato somministrato dal personale coinvolto nel Progetto CCM, adeguatamente addestrato, con intervista diretta. Nel questionario venivano richieste informazioni in merito alla complessità della struttura, all'organizzazione e alle capacità diagnostiche.
L'indagine svolta sui laboratori ha coinvolto le regioni Lombardia, Emila Romagna, Marche e Sicilia; particolarmente rappresentanti sono state le strutture della regione Marche, dove tutti i laboratori ospedalieri e di presidio si sono resi disponibili alla compilazione del questionario. Relativamente alle regioni Lombardia ed Emilia Romagna sono state coinvolte nell'indagine grandi aziende ospedaliere ad elevata complessità e con numerosi test effettuati. Tutti i laboratori intervistati sono dotati di gestione informatizzata dei dati anagrafici dei pazienti e dei risultati ottenuti, con manuali aggiornati, disponibili su internet che indicano le modalità di prelievo e trasporto dei campioni. Quasi tutti segnalano i casi confermati ai Servizi competenti, ma solo alcuni laboratori dispongono di informazioni clinico-anamnestiche. Nella regione Marche i laboratori dei presidi territoriali ASUR eseguono i test di primo livello, mentre le aziende ospedaliere eseguono test a minor richiesta e approfondimenti di secondo livello. Molti test di conferma vengono inviati al Centro di Riferimento Regionale per gli Enteropatogeni (CRE) e all'Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell'Umbria e delle Marche per la conferma e la tipizzazione di Salmonella, Campylobacter, E. coli e Listeria.
Tutti i laboratori intervistati effettuano una diagnostica di base degli agenti eziologici di malattie a trasmissione alimentare, ma solo alcuni procedono alla conferma diagnostica, caratterizzata in molti casi da indagini molecolari.
La tubercolosi da M. bovis e il botulino risultano non essere diagnosticate in nessuna struttura intervistata, mentre per la salmonellosi sono stati indicati in maniera precisa la metodica utilizzata per la diagnosi, quella per la conferma e il laboratorio di riferimento regionale che la esegue.
Numerosi sono i test eseguiti per la diagnosi delle zoonosi trasmesse da vettori, soprattutto in Emilia Romagna e nelle Marche e numerose sono le metodiche utilizzate per la diagnosi; rara è l'esecuzione della conferma diagnostica in caso di positività ad eccezione della malattia di Lyme.
La diagnosi di zoonosi parassitarie viene effettuata prevalentemente attraverso l'evidenziazione del parassita o il rilievo anticorpale, mentre altre zoonosi quali la leptospirosi, la febbre Q, l'antrace non risultano diagnosticate presso i laboratori intervistati o comunque il numero di test effettuati è esiguo.
In generale le zoonosi a trasmissione alimentare sono le zoonosi maggiormente diagnosticate presso i laboratori presi in esame, per la diagnosi delle quali il metodo maggiormente utilizzato risulta essere quello colturale. Elevato è il numero di test effettuati per la diagnosi di brucellosi nelle Marche, se si considera tale regione risulta ufficialmente indenne dalla malattia.
Una diagnosi accurata di laboratorio diventa fondamentale per l'identificazione degli agenti zoonosici e per rendere più mirata la notifica, migliorando il sistema di sorveglianza. Il laboratorio garantisce l'identificazione rapida di tali agenti e del rischio di epidemie, permettendo di attivare direttamente uno stato di allerta, intraprendere misure di controllo e strategie di prevenzione adeguate, soprattutto nelle malattie a trasmissione alimentare (A.Duranti et al.; 2015).
Per le malattie a trasmissione alimentare, inoltre, diventa fondamentale l'identificazione dell'agente eziologico che si estende alla tipizzazione, alla caratterizzazione molecolare e genomica, dal momento che tali informazioni consentono di supportare le indagini epidemiologiche intraprese per risalire alla fonte dell'infezione.
Per lo sviluppo degli obiettivi 3 e 4 è stato elaborato un documento d'indirizzo che propone per le principali zoonosi i criteri clinici, epidemiologici, laboratoristici, le definizioni di caso probabile, sospetto, confermato e le metodiche di laboratorio sulla base della bibliografia esistente, delle norme vigenti e delle indicazioni di esperti coinvolti nel progetto per renderle più appropriate in termini di sensibilità, specificità e fattibilità.
Il documento è stato rivolto ai medici di base o ospedalieri, i quali potranno trovare indicazioni per formulare il sospetto e per confermare o escludere una zoonosi e agli operatori dei laboratori che si occupano della diagnosi microbiologica, sierologica, virologica e parassitologica delle zoonosi.
I dati
Molti dei dati prodotti in corso di attività di diagnostica non sono disponibili per una lettura epidemiologica, inoltre non esistono definizioni di positività diagnostica univoche stabilite e di caso sospetto o confermato e non esiste una standardizzazione delle metodiche che permetta di aggregare e confrontare i risultati.
E' stata proposta la modulistica necessaria per l'invio campioni ai laboratori di seconda istanza per la conferma diagnostica e per la segnalazione dell'isolamento al Dipartimento di Prevenzione o al competente ufficio regionale.
Le definizioni di caso e di conferma diagnostica rappresentano degli elementi fondamentali nella sorveglianza e in particolare nella sorveglianza integrata medico-veterinaria. In molti casi il rilievo di una positività nell'uomo per una zoonosi, oltre all'importanza ai fini di una terapia del paziente, comporta importanti provvedimenti in ambito zootecnico o nella commercializzazione di alimenti.
Il documento di riferimento per l'elaborazione dei protocolli diagnostici è rappresentato dalle Decisione della Commissione Europea 2012/506 che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio (Decisione di Esecuzione; 2012).
Nel documento d'indirizzo i criteri clinici, epidemiologici, di laboratorio e le definizioni di caso sono state dettagliate al fine di renderle più operative e adatte alla realtà epidemiologica nazionale e alle capacità dei laboratori.
Nella decisione le indicazioni sui criteri clinici ed epidemiologici rimangono generiche, per cui sono state inserite indicazioni più immediate relative agli alimenti considerati a rischio nella diffusione di alcune zoonosi a trasmissione alimentare, uova e carni poco cotte nel caso delle salmonellosi, latte non trattato o formaggi poco stagionati nel caso della brucellosi.
Nel caso dei criteri di laboratorio si sottolinea l'importanza dell'isolamento dell'agente eziologico e la sua identificazione, non solo al fine di ottenere diagnosi accurata a scopi terapeutici, ma anche per gestire una efficiente e risolutiva indagine epidemiologica. Nell'ambito della conferma di laboratorio sono state indicate le modalità di prelievo, di trasporto e conservazione dei campioni. Tali indicazioni possono rivelarsi importanti nella sensibilità delle prove diagnostiche di alcune zoonosi, considerate le particolari esigenze dei patogeni implicati, come nel caso del Campylobacter.
E' stata estesa questa impostazione anche a zoonosi non incluse nella suddetta Decisione quali l'epatite E, la leishmaniosi, l'anisakiasi e altre zoonosi ritenute importanti per il loro impatto sul territorio.
L'elaborazione delle sinossi nei precedenti progetti e del documenti d'indirizzo in quest'ultimo, hanno lo scopo di rendere più sensibile e specifico il processo diagnostico complessivo di queste malattie, attraverso la standardizzazione delle metodiche. Un sistema di sorveglianza basato sulla diagnosi di laboratorio delle zoonosi e l'istituzione di networks come nel caso di ENTER-NET facilitano lo scambio di informazioni risposte immediate in condizioni di emergenza, migliorando l'attività di tutela della Salute Pubblica da parte di tutte le figure che operano nel Sistema Sanitario (L. Busani et al., 2006).
Quindi per una efficace prevenzione delle zoonosi sono importanti un approccio multidisciplinare e uno scambio continuo di informazioni tra medici, veterinari e laboratoristi ed una armonizzazione dei protocolli diagnostici, al fine di rendere più efficiente ed accurato il sistema di sorveglianza.
Bibliografia
Busani L., Scavia G., Luzzi I., Caprioli A. (2006). Laboratory surveillance for prevention and control of foodborne zoonoses. Annali Istituto Superiore di Sanità, vol.42, no. 4:401-404.
Decisione di esecuzione della Commissione, dell' 8 agosto 2012, recante modifica della decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della decisione n. 2119/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio [notificata con il numero C(2012) 5538] Testo rilevante ai fini del SEE. 2012/506/UE.
http://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=CELEX%3A32012D0506.
Duranti A., Cimini D., Pauri P., Capezzone G., Fiacchini D., Morelli A:, Secondini S., Gori G., Gavaudan S. (2015). Un approccio multidisciplinare per la prevenzione delle zoonosi e delle malattie da vettori nelle Marche; Inserto BEN, 2015, 28(12): i-ii.
EFSA and ECDC: European Food Safety Authority and European Centre for Disease Prevention and Control, 2015. The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in 2013. EFSA Journal 2015;13(1):3991, 162 pp. doi:10.2903/j.efsa.2015.3991.
Graziani C., Duranti A., Morelli A., Busani L., Pezzotti P. (2016); Zoonosi in Italia nel periodo 2009-2013. Rapporti ISTISAN 16/1; ISSN: 1123-3117; 2384-8936.
