Lavoro presentato al V Congresso nazionale del gruppo SIDiLV (Società Italiana di Diagnostica di Laboratorio Veterinaria) svoltosi a Pisa in data 20-21 novembre 2003.
INTRODUZIONE
Dal 1994 è attivo in Europa il Sistema di sorveglianza delle infezioni da enteropatogeni Enter-net. Questo Sistema coinvolge 19 Paesi europei con l'obiettivo di creare una rete di Centri di riferimento per controllare a livello europeo la diffusione delle infezioni da Salmonella e altri enterobatteri (1).
In Italia il sistema di sorveglianza è articolato su 3 livelli: Laboratori Periferici e Laboratori Regionali di Riferimento i quali fanno capo all'Istituto Superiore di Sanità (Laboratori di Batteriologia e Micologia Medica, di Medicina Veterinaria e di Epidemiologia e Biostatistica) che raccoglie ed elabora le informazioni ricevute e provvede ad eseguire eventuali ulteriori accertamenti sui ceppi isolati (2).
Dal settembre 2001 l'Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell'Umbria e delle Marche, su specifico mandato delle due Regioni, assolve le funzioni di Laboratorio Regionale di Riferimento per l'Umbria e per le Marche.
Lo scopo del lavoro è illustrare le caratteristiche di un interessante focolaio epidemico sostenuto dal sierotipo Kedougou verificatosi nel mese di Luglio del 2003 nella regione Marche.
MATERIALI E METODI
La raccolta dei ceppi batterici e dei relativi dati epidemiologici è stata condotta tramite la collaborazione tra l'Ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno, il Servizio Alimenti Igiene e Nutrizione (SIAN), il Servizio Veterinario della Azienda Sanitaria Locale n°13 di Ascoli Piceno.
I ceppi di Salmonella isolati sono stati sottoposti alla sierotipizzazione mediante agglutinazione rapida utilizzando sieri del commercio (Biogenetics).
RISULTATI
Tra il 7 e il 9 luglio sono stati notificati al S.I.S.P. della A.S.L. n° 13 di Ascoli Piceno, in parte dai Medici di base e in parte dai Pediatri di Libera Scelta, ben 45 casi salmonellosi.
Dai dati ospedalieri disponibili risulta che nel Laboratorio di analisi dell'Ospedale Mazzoni di Ascoli Piceno, presso il quale è stata indirizzata una parte dei pazienti, sono stati isolati 20 ceppi di Salmonella da altrettante coprocolture. Il resto delle 45 notifiche non ha avuto conferma con l'isolamento di Salmonella ma è stato soltanto notificato come "sospetto" in quanto i Medici di base non hanno ritenuto necessario richiedere le coprocolture.
Per 6 soggetti dei 20 casi accertati si è reso necessario il ricovero ospedaliero: una bambina di 2 anni, una ragazza di 12 anni , tre individui di età compresa tra 55 e 69 anni e un anziano di 91 anni di età. I sintomi manifestati dai soggetti ammalati sono stati quelli classici (febbre, vomito, diarrea, crampi addominali). Soltanto tre dei 20 ceppi isolati, tutti provenienti dai soggetti ospedalizzati sono stati inviati presso l'Istituto di Macerata dove sono stati identificati come S. Kedougou.
Dall'indagine epidemiologica è risultato che tutti i pazienti avevano consumato della porchetta acquistata presso una rosticceria sita nel comune di Venarotta (AP).
Non è stato possibile procedere al prelievo di campioni di porchetta contaminata presso il laboratorio di produzione in quanto la stessa era ormai esaurita, tuttavia il S.I.A.N. e il S.V. della A.S.L. n°13, attivati in seguito al focolaio, hanno proceduto all'esecuzione di tamponi ambientali da alcune superfici di lavoro, di cui 3 sono risultati positivi per S. Kedougou.
E' stato possibile infine analizzare una porzione di porchetta avanzata presso il domicilio di un paziente, risultato anch'esso positivo per S. Kedougou.
DISCUSSIONE
Il sierotipo Kedougou (formula antigenica 13,23:i:l,w) è piuttosto raro ed è stato isolato per la prima volta nel 1970 in Africa.
In campo veterinario ed alimentare è' isolato soprattutto nei suini ma anche nei polli, tacchini nonché negli insaccati suini, nella trippa e nei mangimi.
Nel 2001 nel Regno Unito e nell'Irlanda del Nord alcuni ceppi di S. Kedougou sono stati isolati da funghi coltivati e venduti all'ingrosso e sembra probabile che la fonte di contagio sia stato il materiale organico usato come substrato per la crescita (3,4).
I ceppi isolati da fonte umana sono molto sporadici e in letteratura a tutt'oggi non risulta alcun focolaio epidemico causato da S. Kedougou. Nel Regno Unito, dove la sorveglianza è molto efficiente, ogni anno si isolano solamente circa 15 ceppi di S. Kedougou su un totale di circa 15000 ceppi umani all'anno (3).
Nella regione Marche tale sierotipo non era stato mai isolato fino all'estate di quest'anno quando, oltre ai 3 ceppi umani e i 3 ceppi alimentari relativi al focolaio, sono stati isolati altri 4 ceppi di S. Kedougou di cui 2 di origine umana, uno di origine alimentare e uno di origine ambientale, non collegati da un punto di vista geografico o temporale al focolaio di Venarotta.
In considerazione dell'eccezionalità dell'episodio è stato inviato un messaggio di allerta al coordinamento nazionale del Circuito Enternet oltre che al Centro di Riferimento Nazionale sulle Salmonellosi presso l'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie a Legnaro (PD) con lo scopo di aumentare l'attenzione relativamente agli isolamenti di questo sierotipo. A tutt'oggi tuttavia non è stata segnalata dai laboratori di riferimento regionale alcun aumento della frequenza di isolamento del sierotipo Kedougou.
Infine ci preme sottolineare lo stato di difficoltà relativo al sistema di sorveglianza delle epidemie in quanto non solo queste ultime si verificano soprattutto durante l'estate, periodo in cui tutti gli enti sanitari lavorano a personale ridotto, ma anche perché esistono ostacoli di carattere informativo primo fra tutti la mancata denuncia da parte dei medici di base e pediatri.
Inoltre il ritardo nelle notifiche e nell'intervento da parte dei Servizi di Igiene e Prevenzione e dei Servizi Veterinari ha impedito di rintracciare la partita di alimento contaminata all'origine del focolaio.
Al tempo stesso è da sottolineare la carenza nel tipo di campioni e di indagine eseguita presso il laboratorio di produzione, dove si è dato per scontato che all'origine del focolaio ci fossero i maiali utilizzati per la porchetta, dimenticando come la stessa sia un alimento, che viste le modalità di preparazione, si presta a contaminazioni successive alla lavorazione.
Non sono state eseguite ad esempio coprocolture sul personale addetto alla lavorazione, né è stata eseguita una approfondita indagine per valutare se la contaminazione fosse dovuta a inquinamento ambientale, ad attrezzature d'uso contaminate oppure ad altre tipologie di alimento presenti presso il laboratorio.
Il caso qui illustrato mostra chiaramente come per ottenere un sistema di sorveglianza efficace è fondamentale lo sviluppo di un protocollo operativo integrato e multidisciplinare che integri tutte le strutture che hanno il compito istituzionale di intervenire a livello territoriale, ovvero: il Servizio Igiene e Sanità Pubblica che riceve la notifica ed avvia l'inchiesta epidemiologica; il Servizio Alimenti e Nutrizione ed il Servizio Veterinario che hanno il compito di intervenire qualora si sospetti che l'infezione sia di origine animale o vegetale, la rete dei Pediatri e dei Medici di Base che per primi hanno notizia del sospetto di tossinfezione, i laboratori di analisi degli Ospedali (si pensi al tale proposito all'esiguo numero di ceppi inviati rispetto al totale degli isolati), l'Osservatorio Epidemiologico Regionale ed il Centro Regionale per gli Enteropatogeni.
BIBILOGRAFIA
(1) Fisher IS, 1999, The Enter-net international surveillance network-how it works, Euro Surveillance, 4(5): 52-55
